王列軍：國務院發展研究中心社會發展研究部副部長、研究員；蔡江南，中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主任
“又有進口藥要降價啦”。剛剛于5月1日起施行的一項藥品新政，令不少患者喜形于色。
根據國務院第4次常務會議決定，國務院關稅稅則委員會印發公告，宣布自2018年5月1日起，對部分藥品進口關稅進行調整。據悉，此次調整取消了28項藥品的進口關稅，其中包括含有青蒿素及其衍生物的中成藥、中藥酒（混合或非混合，治病或防病用已配定劑量或零售包裝）、清涼油（混合或非混合，治病或防病用已配定劑量或零售包裝）和其他中式成藥（混合或非混合，治病或防病用已配定劑量或零售包裝）。
這一藥品新政的出臺有何意味？國際上公認的藥品政策目標是確保公眾有藥可用、用得起藥、用放心藥、合理用藥，醫藥產業也能夠健康發展。在已施行一系列改革舉措并取得明顯成效的基礎上，我們離這一目標還有多遠？
釋放多重利好因素
取消28項藥品的進口關稅，將帶來怎樣的利好空間？據新華社報道，財政部關稅司有關負責人對此表示，這將滿足患者對進口藥品的需求，進一步健全藥品供給保障，提高國內醫療水平，增進人民健康福祉。
中國駐印度大使羅照輝也通過推特發表評論認為，這對印度制藥行業的出口來說是個好消息。他表示相信這項舉措將幫助減少中印貿易之間的不平衡。
國務院發展研究中心社會發展研究部副部長王列軍研究員在接受《中國發展觀察》采訪時認為，這一新政總體來說對各方都是好事，其中患者是最直接的受益者，因為藥品價格會有所降低。對于國外藥企，有利于擴大他們的出口。對于國內藥企，雖然理論上會有一定沖擊，但由于目前進口藥與國產藥的價差很大，進口藥原來的關稅也只在３%－６％，關稅降至零不會大幅削弱國產藥的價格優勢；此外，從長期來看，這項新政將有利于刺激國內藥企的創新。
王列軍表示，本次藥品新政，既是我國進一步擴大開放的舉措，也與我國近年來醫藥領域的改革有密切關系：其一，鼓勵藥品創新、加速國外創新藥物進入中國市場，是近年來我國藥品領域改革的重要舉措，這次零關稅政策亦可視為這一改革的組成部分。其二，降低患者的藥品負擔是我國醫改的一個重要目標。進口藥物（主要是專利藥）大多價格昂貴，近年來我國政府通過價格談判等手段大幅降低了部分進口藥的價格。此次零關稅新政也是一項降低患者藥品負擔、惠及面更大的重要舉措。
告別藥品加成之后
對藥品價格產生影響最大的政策，莫過于取消藥品加成。隨著醫藥衛生體制改革的不斷深化，2017年，全國公立醫院全部取消了藥品加成。60多年來“以藥養醫”的傳統模式被打破，其影響如何？
以北京市為例。來自4月20日北京醫藥分開綜合改革一周年新聞發布會的相關數據顯示，從去年4月8日實行醫藥分開綜合改革以來，北京市醫藥費用僅增長5%左右，為2000年以來費用增幅最低年份，已累計節省醫藥費用60多億元。通過實施藥品陽光采購金額累計624億元，節省藥品費用55.1億元，僅藥品陽光采購一項措施就使得藥價整體下降8.8%。全市二三級醫院藥占比已從改革前的43%下降至34%。
北京市衛生計生委黨委書記、主任雷海潮在上述場合說，醫療機構收入在總量基本穩定的情況下，結構得以優化，含金量提高。與改革前相比，醫療機構可支配收入總體趨勢良好。新的補償機制有效支持了醫療機構平穩運行，公立醫療機構對藥品收入依賴了60多年的舊補償機制在首都已不復存在。北京朝陽醫院執行院長陳勇也在此間表示，改革后，醫院總收入雖然只是略有增加，但由于補償效率提高，醫院可支配收入增幅更為明顯，醫務人員得到了較好的激勵。
國內某一線城市三甲醫院一位要求匿名的主任醫師則告訴本刊記者，藥品加成在醫院的角色一直是“貢獻純利潤”，藥品盈利的規模與醫療機構基礎設施的改善、大型醫療檢查設備的引進更新以及醫護人員的福利待遇都密切相關。藥品加成全部取消之后，雖然體現醫護人員勞動價值的收入等相比以往有所增加，但以他所在醫院目前的情況看，增加的部分尚無法與去掉的藥品加成部分實現平衡。
中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主任蔡江南教授對本刊表示，公立醫院取消藥品加成，對于不同醫療機構的影響確實有所不同。他舉例說，一些大城市（一線城市）的公立醫院，如果財政支持和醫療服務價格提升同時起作用，那么其財務壓力并不會因取消藥品加成產生明顯變化，整個營收比較平穩。
王列軍也持此意見。他說，取消藥品加成，原來藥占比高的醫院受影響會大一些，藥占比本來就不高的醫院過渡會順利些。有些醫院如果不能彌補原來的收入，就有可能從原來的“大處方”轉向“大檢查”，甚至讓患者多跑幾趟，以增加醫事服務費收入。
蔡江南還表示，對于醫院來說，經過醫改，藥品從醫院的“收入”變成了“成本”，刺激了醫院加強合理用藥的管理，這方面“可能會有些變化”。
具體而言，一種情況是，有的公立醫院和大中型藥品經銷商簽訂了承包合同，藥品經銷商成為醫院供應鏈的一部分，可以把部分銷售收入通過其他方式返還醫院，作為對醫院取消藥品加成之后的一種“補償”。另外一種情況是，一些醫院和位于其院址附近的小藥房合作，一些用藥如果直接在醫院的藥房配發，可能會超過醫院的藥占比，而將這些藥放到院外來配藥，就解決了這個問題。
蔡江南補充，公立醫院取消了15%的藥品加成，從理論上來說，藥品的價格應該比以前有所降低，但具體到每位患者，感受并不一定相同。“這在于患者用藥不盡相同，而且藥價是按比例下降的，所以對于藥價降了多少，可能這個感受會不一樣。”
藥品政策完善之路
蔡江南說，整個藥品領域包括生產—流通—使用三個階段。多年以來，在研發生產階段，新藥上市審批難度大、門檻高。過去幾年，原國家食藥監局針對這一問題出臺了很多政策，新藥審批速度有所加快，取得了進步。但接下來的問題是，新藥從審批上市到患者真正購買到手，中間還要經過好幾個中間環節，包括藥品定價、藥品進入醫保、藥品進入醫院，再到醫生能夠開出藥方。而這些中間環節，目前手續依然非常復雜，相關問題的解決面臨不少阻力。
他舉例說，比如藥品價格，原來是國家發改委負責定價，后來權力下放，定價要經過衛計委的藥品招標。今年的國務院機構改革又成立了國家醫療保障局來履行相應職權。再比如藥品要進醫保目錄，目前醫保目錄的更新頻率是大約每五六年一次，從批準上市到進入醫保目錄還是一個漫長的過程。最后，藥品要讓醫生開出來，還要進入醫院的采購目錄，而醫院采購目錄的更新最快也要一年一次。此外，某個藥品能不能進入某個醫院的采購目錄，開具藥方的醫生對這個新藥藥品是不是了解，是不是會開這個藥，也很難有確切的預估。“所以整體來看，藥品的可及性方面還是存在著許多問題。”蔡江南表示。
國務院發展研究中心社會部課題組認為，我國多年來實行了一系列改革舉措，在規范藥品生產流通秩序、保障同種用藥等方面都取得了明顯成效。但受各種復雜矛盾長期積累的影響，我國藥品領域仍存在不少值得關注的問題。比如，從“有藥可用”角度看，總體較好，但依然有少量藥品存在供應不足問題。特別是一部分低價藥利潤過低，廠家不愿生產；部分診療罕見病的“孤兒藥”，用量少但研發成本高，國內廠家不愿或沒有能力研發。這種狀況，是價格、激勵機制不合理等相關因素造成的。
從“用得起藥”角度看，不同人群和不同類型藥品存在差異，用不起藥的問題依然存在。其中自費藥品，特別是一些專利藥、原研藥，大多數價格很高，中低收入群體用不起的問題非常突出。
此外，從“用放心藥”和“合理用藥”角度看，仍有部分仿制藥質量較差，藥品超劑量、超范圍使用等問題。從“促進醫藥產業健康發展”角度看，我國醫藥產業大而不強，創新能力嚴重不足。
對于未來如何進一步完善藥品政策，課題組認為，三醫聯動、多措并舉十分重要。
首先要切斷醫、藥之間不合理利益聯系，從根本上破除醫療服務通過藥品逐利的機制。第一，繼續完善包括財政投入、醫保支付和患者適度分擔在內的多渠道、穩定的經費保障機制，徹底消除醫療機構通過藥品逐利的動機。第二，要用綜合手段改變醫生的動機和行為，一是通過形成合理的醫生薪酬制度，讓醫生不必通過濫用藥品和檢查等獲得回扣來獲得大部分收入。二是更好發揮衛生行政部門和醫保部門的監控作用，加快醫保支付方式改革，加大對違規行為的懲罰力度，讓醫生不能、不敢亂開藥。三是借鑒國際經驗，建立獎勵機制，讓醫生主動合理用藥。
此外，要繼續整頓、規范藥品生產，提高藥品整體質量和產業競爭力。建立完善藥品分類供應保障體系，規范藥品流通秩序。加快關鍵性技術的推廣和應用，采取配套措施，助推解決藥品問題。
